Noduli alla tiroide: dalla diagnosi alla cura

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I noduli alla tiroide sono piccole masse solide o cisti sierose, che si sviluppano sulla tiroide. Si tratta di una condizione molto comune, per lo più asintomatica e benigna. In rari casi, però, un nodulo alla tiroide può essere di natura cancerosa. Circa l’8% di tutti i noduli tiroidei diagnosticati nell’uomo, e il 4% di quelli diagnosticati nella donna, sono infatti tumori maligni della tiroide. 

Ecco cosa troverai in questo articolo:

1. Cosa sono i noduli alla tiroide?
2. Quali sono le differenze tra noduli benigni e maligni?
3. Perché si sviluppano i noduli alla tiroide?
4. Quali sono i sintomi associati ai noduli alla tiroide?
5. Come si diagnosticano i noduli alla tiroide?
   1. Gli esami del sangue per la funzionalità tiroidea
   2. Ecografia alla tiroide
   3. Agoaspirato tiroideo ecoguidato
   4. Scintigrafia delle tiroide
6. Come si trattano i noduli alla tiroide?
   1. Noduli alla tiroide benigni
   2. Noduli alla tiroide maligni
   3. Noduli alla tiroide tossici
      

1. Cosa sono i noduli alla tiroide?

I noduli alla tiroide sono masse che si formano sulla struttura della ghiandola tiroidea. Possono essere molto piccoli, oppure di notevoli dimensioni, tanto da creare fastidio alla gola e risultare visibili sottopelle. Vediamo le tre tipologie più comuni:

• cisti della tiroide: semplici sacche piene di fluido, che non creano problemi a meno che non aumentino troppo di dimensioni;
• noduli alla tiroide solidi: rappresentano la maggioranza dei noduli tiroidei. Sono fatti dello stesso tessuto della ghiandola e, di solito, non danno sintomi. Possono essere sia benigni che maligni;
• noduli alla tiroide tossici: sono neoformazioni benigne (adenomi), che causano un’iperattività della ghiandola (ipertiroidismo).

2. Quali sono le differenze tra noduli benigni e maligni?

Differenziare precocemente i noduli alla tiroide benigni da quelli maligni è la più importante sfida diagnostica per gli endocrinologi. La maggior parte dei noduli tiroidei è di natura benigna, ma una percentuale non trascurabile, 7-15% dei casi, è  maligna (carcinoma della tiroide). Vediamo la classificazione in dettaglio: 

• noduli non neoplastici benigni: iperplastici, colloidi, infiammatori;
• noduli neoplastici benigni: adenoma follicolare;

• noduli neoplastici maligni: papillari (i più diffusi), follicolari, medullari, anaplastici (rari, ma particolarmente aggressivi), noduli associati a linfoma; metastatici.² 

I noduli maligni sono forme più o meno aggressive di carcinomi tiroidei. Infine, i noduli tiroidei si distinguono in caldi e freddi. I noduli caldi sono per lo più benigni, viceversa i noduli freddi hanno una probabilità superiore di risultare cancerosi. ⁵

3. Perché si sviluppano i noduli alla tiroide?

Le cause che portano alla formazione di noduli alla tiroide non sono del tutto chiare. L’incidenza nella popolazione mondiale è rilevante, tanto che a seconda del metodo diagnostico usato, una percentuale variabile tra il 7% e il 70% degli adulti risulta avere noduli alla tiroide.³

Fattori di rischio noti che aumentano le probabilità di sviluppare uno o più noduli alla tiroide sono:

• sesso femminile, le donne hanno una probabilità quattro volte superiore rispetto agli uomini di formare noduli alla tiroide;
• età, i noduli alla tiroide sono più probabili nelle persone mature e anziane;
• familiarità ai noduli alla tiroide;
• anemia da carenza di ferro;
• obesità;
• sindrome metabolica;
• tabagismo;
• esposizione alle radiazioni ionizzanti;
• alcolismo;
• carenza o eccesso di iodio nella dieta.

Inoltre, condizione altamente predisponente allo sviluppo di noduli tiroidei è il soffrire di malattie infiammatorie croniche della tiroide di origine autoimmune come la tiroidite di Hashimoto e il morbo di Basedaw-Graves. ⁴

4. Quali sono i sintomi associati ai noduli alla tiroide?

La presenza di noduli, specialmente di piccole dimensioni, difficilmente influisce sulla funzionalità tiroidea, pertanto essi risultano per lo più asintomatici.¹ Se, però, si ingrandiscono, possono causare disturbi quali:

• difficoltà respiratorie;
• gonfiore, si tratta del sintomo più tipico del cosiddetto gozzo nodulare tiroideo o struma tiroideo, aumento di volume della tiroide causata dalla presenza di noduli multipli;
• raucedine;
• disfagia, difficoltà a deglutire.¹

Inoltre, alcuni tipi di noduli benigni sono definiti “tossici” perché possono causare  ipertiroidismo con sintomi quali:

• tachicardia;
• tremori;
• perdita di peso a fronte di un aumento dell’appetito;
• irritabilità;
• disturbi del sonno;
• diarrea;
• mestruazioni irregolari.

Meno frequentemente, noduli alla tiroide possono ostacolare l’attività tiroidea e causare i seguenti sintomi di ipotiroidismo:

• aumento di peso;
• stanchezza inspiegabile;
• bradicardia;
• depressione;
• mani e piedi freddi;
• pelle secca, unghie fragile, caduta dei capelli;
• irregolarità mestruali.³

5. Come si diagnosticano i noduli alla tiroide?

La presenza di noduli alla tiroide si valuta durante una visita endocrinologica, palpando la zona della gola in cui si trova la tiroide. Tuttavia, per scoprire micro noduli, piccole cisti e altre anomalie presenti nella ghiandola e capirne la natura è necessario effettuare diversi tipi di esami.^3,5 Infatti, i noduli della tiroide sono lesioni distinte dal resto della ghiandola, palpabili nel 4-7% dei casi, altrimenti individuabili tramite esame ecografico. 

5.1 Gli esami del sangue per la funzionalità tiroidea

Si tratta di dosaggi ormonali utili alla diagnosi di ipotiroidismo o ipertiroidismo, condizioni che possono essere causate da noduli alla tiroide tossici. Si misurano, pertanto, i livelli di TSH, l’ormone ipofisario che stimola la funzionalità della tiroide, e quelli degli ormoni specifici T3 e T4. Inoltre, se vi è il sospetto di un cancro midollare della tiroide, si misurano anche i livelli di calcitonina.

5.2. Ecografia della tiroide

L’esame ecografico è lo strumento di imaging diagnostico più efficace, rapido e non invasivo per individuare noduli singoli o multipli alla tiroide. Utilizza la metodica a ultrasuoni per rilevare anomalie e neoformazioni nella tiroide. L’ecografia permette di distinguere le cisti sierose dai noduli alla tiroide solidi, e di capirne la forma e le caratteristiche. 

5.3. Agoaspirato tiroideo ecoguidato

Durante l’esame ecografico, è possibile procedere ad un ulteriore esame diagnostico che consiste nell’aspirazione di un campione di cellule del nodulo tramite un ago sottilissimo. L’ecografia permette di eseguire l’agoaspirato con sicurezza, perché il medico può osservare sul monitor collegato con l’ecografo l’intera procedura. Il campione viene usato analizzato al microscopio per rilevare la natura del nodulo tiroideo. 

L'agoaspirato è consigliato per noduli a rischio di malignità come:  

• noduli cistici con piccole aree solide eccentriche: rischio basso, tra il 5 e il 10% dei casi per questo l’esame con l’agoaspirato è indicato per lesioni superiori a 1,5 cm;
• noduli ipoecogeni con margini sfumati: rischio intermedio, tra il 10 e il 20% per cui l’agoaspirato è raccomandato per dimensioni superiori ad 1 cm;
• noduli solidi ipoecogeni, o noduli cistici con parti solide ipoecogene con margini irregolari, presenza di micro o macro calcificazioni, più alti che bassi, con evidenza di estensioni extranodulari compatibili con un coinvolgimento linfonodale. Poiché il rischio di malignità è elevato (70-90%), l’esame con l’agoaspirato è necessario. 

5.4. Scintigrafia della tiroide

Esame di imaging radiografico effettuato previa somministrazione di un isotopo radioattivo, che  viene affiancato in alcuni casi all’ecografia della tiroide per valutare se un nodulo sia iper o ipofunzionante, ovvero caldo o freddo. Tuttavia, la scintigrafia in sé non fornisce informazioni sulla natura del nodulo pertanto oggi si preferisce procedere direttamente all’agoaspirato.⁵

6. Come si trattano i noduli alla tiroide?

Il trattamento dei noduli alla tiroide dipende dalla natura degli stessi. Vediamo tutte le opzioni disponibili.⁶

6.1. Noduli alla tiroide benigni

La maggior parte dei noduli alla tiroide rientra in questa categoria, ma il trattamento cambia a seconda delle loro dimensioni e caratteristiche. Ad esempio, l’osservazione attiva, che non comporta nessun trattamento ma il solo  monitoraggio tramite esami del sangue ed ecografia, è indicata per noduli piccoli e asintomatici. Noduli sintomatici di grandi dimensioni, come quelli che causano il gozzo nodulare,  possono invece essere asportati chirurgicamente. La rimozione chirurgica è indicata anche nei casi dubbi, qualora l'agoaspirato non avesse determinato precisamente la natura del nodulo. 

6.2. Noduli alla tiroide maligni

I noduli alla tiroide maligni possono avere diversi gradi di pericolosità e, pertanto, richiedono cure diverse a seconda dei casi. Se il tumore è poco aggressivo e a lento accrescimento, l’oncologo potrebbe ritenere sufficiente il monitoraggio tramite osservazione attiva. Se, invece, il tumore è grande, oppure a rapido accrescimento e ad alto rischio metastatico, viene rimosso chirurgicamente. In passato tutti i noduli maligni della tiroide venivano eliminati asportando la ghiandola nella sua interezza (tiroidectomia totale). Oggi si preferisce la chirurgia conservativa, optando, se possibile, per la tiroidectomia parziale. Una tecnica particolare usata per l’ablazione dei noduli alla tiroide specialmente di natura maligna è l’alcolizzazione, un’infusione percutanea direttamente sui noduli di una soluzione alcolica al 95% fino ad ottenere la loro distruzione.

6.3. Noduli alla tiroide “tossici”

Sono noduli benigni, come l’adenoma tossico di Plummer, che agiscono sulla ghiandola stimolando in modo patologico la produzione ormonale e causando ipertiroidismo. Possono essere asportati o, si può curare l’ipertiroidismo con farmaci antitiroidei o la somministrazione per via orale di iodio radioattivo (radioiodio).

Bibliografia

1. Endocrine Society, Thyroid nodules
2. Bailey S, Wallwork B. Differentiating between benign and malignant thyroid nodules: An evidence-based approach in general practice. Aust J Gen Pract. 2018 Nov;47(11):770-774. doi: 10.31128/AJGP-03-18-4518. PMID: 31207674.
3. Cleveland Clinic, Thyroid nodules 
4. Lima PC, Moura Neto A, Tambascia MA, Zantut Wittmann DE. Risk factors associated with benign and malignant thyroid nodules in autoimmune thyroid diseases. ISRN Endocrinol. 2013 May 25;2013:673146. doi: 10.1155/2013/673146. PMID: 23762596; PMCID: PMC3677643.
5. Mayo Clinic, Thyroid Nodules