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Tutto ha inizio nella cellula. I tessuti e gli organi del nostro corpo sono formati da bilioni di cellule che sono gli elementi di base del nostro corpo. Nel nucleo di ogni cellula si trova il «progetto di costruzione» esatto di ogni individuo: è il suo patrimonio ereditario, costituito dall’acido desossiribonucleico (DNA) e contenente i cromosomi e i geni.
Grazie alla divisione cellulare si generano in continuazione nuove cellule mentre quelle vecchie muoiono. Normalmente una cellula si divide solo il numero di volte previsto dal patrimonio genetico, che però può subire un danno che altera il meccanismo di divisione cellulare.
Di solito l’organismo è in grado di riparare i danni subiti da una cellula, ma se ciò non avviene, la cellula fuori controllo (che ha subito cioè una mutazione) può riprodursi in maniera incontrollata.
Le cellule fuori controllo si aggregano e formano col tempo un nodulo, il tumore.
Il tumore cutaneo: come si forma
Un tumore di un centimetro di diametro contiene già milioni di cellule e con grande probabilità ha raggiunto queste dimensioni nel corso di vari anni. Ciò significa che un tumore non si sviluppa da un giorno all’altro. La rapidità di crescita varia notevolmente da tumore a tumore e da individuo a individuo.
In genere la causa di un tumore rimane ignota. La struttura genetica di una cellula può subire delle modifiche, apparentemente «per caso», ma anche per il naturale processo d’invecchiamento, per cause esterne (stile di vita, eccessiva esposizione alla luce solare, fattori ambientali, sostanze nocive, alimentazione, ecc.) ed anche a causa di fattori ereditari.
Un’eccessiva esposizione alle radiazioni ultraviolette (UV), in particolare modo a quelle solari, è in grado di indebolire il sistema immunitario cutaneo e di danneggiarne le cellule alterandone il materiale genetico (DNA). Quando tali alterazioni diventano severe, i sistemi di riparazione delle cellule cutanee non riescono a eliminarle, permettendo così il trasferimento di informazioni sbagliate alle cellule figlie. Se poi queste continuano a loro volta a dividersi senza nessun ostacolo, possono trasformarsi e determinare, nel corso del tempo, lo sviluppo di tumori cutanei. Il più maligno è il Melanoma.
I tumori cutanei: partiamo dalla pelle
Per meglio comprendere i Tumori cutanei occorre un brevissimo cenno alla struttura della pelle.
La pelle (lat. cutis) è costituita da tre strati: Epidermide - Derma - Ipoderma.
Lo spessore degli strati cutanei varia a seconda della zona del corpo, oscilla tra 0,04 mm (palpebre) e 1,5 mm (pianta del piede).
L’epidermide è formata principalmente da cheratinociti che producono la cheratina. Nello strato basocellulare dell’epidermide si formano sempre nuove cellule cutanee. Mentre vengono spinte in superficie dalle nuove cellule, attraversano diverse fasi di sviluppo e si trasformano infine in cellule cornee che vengono espulse in un processo di desquamazione.
Questo continuo rinnovamento della pelle dura da tre a quattro settimane per ciclo. I melanociti producono la melanina, il pigmento che conferisce alla pelle la sua colorazione e protegge in misura molto ridotta dai raggi UV.
Nel derma, un tessuto connettivo elastico e fibroso, si trovano tra l’altro le cellule immunitarie, fibre nervose, vasi linfatici e sanguigni, ghiandole sudoripare e sebacee, come pure follicoli e capillari.
L’ipoderma o sottocute è un misto di tessuto adiposo e tessuto connettivo dalla struttura poco compatta, attraversata da vasi sanguigni e nervi ed è legato ai muscoli sottostanti.
Tumori cutanei non-melanoma
Non sono pericolosi quanto il melanoma ma sono circa dieci volte più frequenti.
Le sedi più colpite sono quelle maggiormente foto-esposte ossia viso, orecchie, décolleté, dorso delle mani, avambracci e le aree di calvizie. Diagnosticati precocemente, c’è un’ottima probabilità che vengano curati.
Vengono classificati in tre tipi differenti:
Cheratosi attinica (Actinic Keratosis, AK), Carcinoma basocellulare (Basal Cell Carcinoma, BCC) e Carcinoma Squamocellulare (Squamous Cell Carcinoma, SCC).
Le Cheratosi attiniche si manifestano sotto forma di “mutazioni” cutanee ruvide, squamose, di colore rossastro o giallo-brunastro. A volte sono più facili da individuare con il tatto che con la vista. Sono benigne ma senza trattamento, nel giro di un decennio, fino al 10% può trasformarsi in Carcinoma Spinocellulare.
Il Morbo di Bowen si manifesta con visibili mutazioni cutanee ricurve, chiaramente delimitate ma dalla forma irregolare, di colore rossastro. Si manifesta soprattutto sui polpacci, sul tronco, sul viso o su un dito; può formarsi anche su zone del corpo poco o mai esposte al sole (genitali). Nel 5% dei casi, più spesso nelle persone con una immunosoppressione, il Morbo di Bowen può trasformarsi in Carcinoma Spinocellulare.
Il Carcinoma Basocellulare si manifesta sotto diverse forme e ha numerosi sottotipi. Spesso cresce dapprima assumendo l’aspetto di una zona indurita o come un nodulo dall’apparenza «vitrea» con capillari visibili; più tardi possono formarsi ulcerazioni umide o croste oppure come una lesione piana o rilevata, di colore variabile dal roseo al marrone scuro al blu.
Origina dallo strato inferiore dell’epidermide (lo strato più superficiale della cute), cresce lentamente per anni senza causare particolari problemi. Diagnosticato in uno stadio precoce e asportato, le probabilità di guarigione sono molto buone. Non si estende praticamente mai ad altri organi; non forma quindi metastasi distanti dal tumore originario.
Tende tuttavia a recidivare localmente, vale a dire che può manifestarsi nuovamente dopo un trattamento.
Il Carcinoma Squamocellulare si presenta come una lesione rilevata di colore roseo-rosso, a superficie crostosa, di dimensioni variabili da pochi millimetri a diversi centimetri. Questo tumore può talvolta essere confuso con una verruca o con altre lesioni benigne, ponendo problemi di diagnosi differenziale. A crescita lenta, molto raramente è in grado di metastatizzare ai linfonodi e ad altri organi, potendo in questi casi essere fatale. Il 10–20% origina da cheratosi attiniche, che si estendono al derma.
Le possibilità di guarigione sono molto buone se viene diagnosticato precocemente e asportato. In uno stadio avanzato può colpire i linfonodi prossimali e formare metastasi.
I tumori della pelle: il melanoma
Il Melanoma è il tumore cutaneo più aggressivo in termini di mortalità.
“Scrive il suo messaggio sulla pelle con il suo inchiostro ed è li alla vista di tutti. Sfortunatamente alcuni lo vedono ma non lo comprendono”. Neville Davis.
Può insorgere in qualsiasi aree cutanea e nel 30-50% dei casi nel contesto di un neo preesistente o di un neo congenito. Le sedi più frequentemente interessate sono il tronco negli uomini e le gambe e il tronco nelle donne. Il melanoma è un tumore maligno che deriva dalle cellule cutanee addette alla produzione di melanina (melanociti). Nella maggior parte dei casi le cellule tumorali cominciano a crescere nello strato più profondo dell’epidermide. Raramente il melanoma può svilupparsi da melanociti localizzati in organi diversi dalla pelle.
Il melanoma spesso non è riconoscibile ad occhio nudo e può essere difficilmente differenziabile da un neo. La regola dell’A-B-C-D-E può essere d’aiuto per stabilire una diagnosi precoce.
In particolare, un nevo è considerato sospetto quando è asimmetrico (A), con bordi irregolari (B), di colore variegato (C), variabile cioè dal marrone chiaro al marrone scuro al blu e al nero, e se ha un diametro superiore a 5 mm (D). L’evoluzione (E), ovvero i cambiamenti di colore, forma e/o dimensioni del nevo, l’elevazione e la comparsa di sintomi come prurito e/o sanguinamento sono tutti elementi suggestivi di malignità. Inoltre, la comparsa di ogni nuova lesione su cute apparentemente sana in un individuo di età superiore ai 40 anni deve essere sempre considerata sospetta e suggerire una visita di controllo presso un dermatologo.
Il rischio di sviluppare un melanoma è maggiore in soggetti con pelle chiara e occhi chiari (celesti o verdi), con tendenza a formare lentiggini e con numerosi nei (>100). Ulteriori fattori di rischio sono rappresentati dalle frequenti esposizioni solari, in particolar modo da quelle intense ed intermittenti, a scopo ricreativo.
Infine, una storia di scottature solari, specialmente durante l’infanzia e l’adolescenza, ed una storia personale o familiare di melanoma contribuiscono ad aumentare il rischio di sviluppare questo tumore. In generale, il melanoma ha la stessa frequenza negli uomini e nelle donne, può svilupparsi a qualsiasi età ma è estremamente raro nei bambini.
Il melanoma: quali sono i fattori scatenanti
La principale causa dell’aumentata incidenza di tumori cutanei riscontrata nelle ultime decadi è rappresentata dal comportamento che le persone hanno nei confronti del sole, oltre che dalla riduzione dello strato di ozono. Infatti, l’eccessiva esposizione ai raggi UV da parte della popolazione che considera l’abbronzatura come un simbolo di fascino e di benessere fisico, in realtà è esclusivamente il segno del danno cutaneo da raggi UV.
I punti chiave per una prognosi favorevole sono l’auto-esame della cute combinato a periodiche visite dermatologiche, soprattutto quando sorgono dubbi relativi ad una specifica lesione cutanea.
Diverse circostanze possono aumentare il rischio di ammalarsi di una precancerosi o di un tumore cutaneo:
- Fototipo 1-2 tipo di pelle chiaro che non abbronza o solo lentamente;
- Frequente e prolungata (durante molti anni) esposizione solare della pelle durante l’attività professionale o il tempo libero; e, per il melanoma, esposizione solare breve e intensa, legata a scottature, specialmente durante l’infanzia e la gioventù;
- Immunosoppressione: significa che il sistema immunitario di una persona è indebolito a causa di una malattia o viene soppresso con medicamenti, per esempio dopo un trapianto di organi per evitare il rigetto dell’organo trapiantato;
- altre cause di stadi precursori (precancerosi) dei tumori della pelle possono essere il contatto con sostanze cancerogene come il catrame (fumo di sigarette, esposizione sul luogo di lavoro) o l’arsenico (utilizzato un tempo nei farmaci o in viticoltura), infiammazioni croniche della pelle (fistole, ferite aperte sulle gambe) o rare malattie ereditarie (per esempio Xeroderma Pigmentosum).
Nel Melanoma giocano inoltre un ruolo i seguenti rischi: numerose macchie pigmentate (più di 50); precedenti tumori della pelle; casi di Melanoma in famiglia.
Il melanoma: le radiazioni UV
I raggi termici del sole sono percettibili, i raggi visibili (luce) danno chiarezza e colore, ma i raggi ultravioletti non sono né visibili, né percettibili. La maggior parte della radiazione UV viene assorbita dallo strato d’ozono che si trova sopra la superficie terrestre. Una parte dei raggi UV riesce tuttavia a raggiungere la superficie terrestre.
I raggi UV vengono suddivisi in tre categorie:
- I raggi UVA provocano un’abbronzatura superficiale della pelle. Penetrano in parte fino al derma e fanno invecchiare precocemente la pelle. I raggi UVA possono danneggiare indirettamente il patrimoni genetico (DNA) e aumentare il rischio di cancro della pelle.
- I raggi UVB sono più ricchi di energia e più aggressivi dei raggi UVA. Penetrano solo
fino all’epidermide, dove provocano le pericolose scottature. Sotto l’influsso dei raggi UVB l’epidermide si ispessisce, comportando una certa protezione (limitata). I raggi UVB possono danneggiare direttamente il patrimonio genetico (DNA) e sovraccaricare il naturale meccanismo di riparazione della pelle. In questo modo aumenta il rischio di cancro della pelle. - I raggi UVC vengono assorbiti nello strato d’ozono e non penetrano sulla superficie terrestre.
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I raggi UV artificiali dei solarium rappresentano un ulteriore carico per la pelle. L’entità dei danni provocati dai raggi UV naturali e artificiali dipende tra l’altro dal tipo di pelle.
Il melanoma: la classifica internazionale TNM
T sta estensione - dimensione del tumore (espressa in cifre da 0 a 4. Più elevato è il numero, più il tumore si è esteso).
N sta per linfonodi (N0 non vi sono metastasi evidenti. N1 vi sono metastasi).
M sta per metastasi in altri organi, più distanti (M0 non vi sono metastasi evidenti. M1 vi sono metastasi).
A quale metodo terapeutico dare la preferenza dipende da diverse circostanze, fermo restando che nell’ipotesi di malignità del tumore trattamento di elezione è l’asportazione chirurgica seguita da esame istologico.
Autore
Dott.ssa Maria Cristina Luvarà
Dal 2020 ricopre la titolarità di Incarico a tempo indeterminato presso l'Unità Operativa di Dermatologia presso l'Asst Rhodense Milano. Tra le attività principali si occupa di Dermatolgia Clinica con una consolidata esperienza in Urgenze/Emergenze dermatologiche con particolare attenzione per le patologie che hanno nella cute l'organo primario o secondario di manifestazione. Si occupa anche di Dermatologia Chirurgica, Allergologica e Cosmetologica.
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