La sfida dell’ulcera perforata: comprendere, prevenire e trattare

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L’ulcera perforata è la seconda complicanza dell’ulcera peptica in termini di incidenza, ma anche la più grave, con un indice di mortalità del 20-30%. Le sfide mediche in questo ambito sono legate alla precocità della diagnosi, alla tempestività delle cure e alle possibili strategie di prevenzione. Si stima, infatti, che di ulcera peptica si ammali circa il 5% della popolazione generale, in prevalenza over 60. 

Ecco cosa leggerai in questo articolo:

1. Che cos’è l’ulcera perforata?
2. Da cosa è causata un’ulcera perforata?
3. Quali sono i sintomi di un’ulcera perforata?
4. Ulcera perforata: come si diagnostica?
5. Si può guarire dall’ulcera perforata?
6. Che complicazioni causa l’ulcera perforata?
7. Come faccio a prevenire l’ulcera perforata?

1. Che cos’è l’ulcera perforata?

L’ulcera perforata è una grave complicanza dell’ulcera peptica, o malattia ulcerosa peptica, patologia gastrica che si stima affligga circa 4 milioni di persone nel mondo. 

La perforazione di un’ulcera è l’esito, potenzialmente drammatico, del processo erosivo a carico della mucosa dello stomaco o del duodeno che comporta la fuoriuscita di acidi digestivi e gas dal foro gastrico e la loro diffusione nella cavità peritoneale con possibile evoluzione in peritonite chimica. 

L’ulcera peptica è una lesione, in genere di piccole dimensioni, che si forma sulla parete di stomaco o duodeno, che può aggravarsi nel tempo intaccando gli strati più profondi della mucosa. Questo processo erosivo in circa il 10-20% dei casi evolve in complicanze, delle quali la perforazione dell’ulcera rappresenta la seconda in termini percentuali dopo il sanguinamento gastrico, ma anche la più grave. Il 5% circa di persone con diagnosi di malattia ulcerosa peptica sperimenta un’ulcera perforata, condizione che comporta rischi per la vita e che, pertanto, va diagnosticata e trattata tempestivamente. ^1,2

2. Da cosa è causata un’ulcera perforata?

Diverse possono essere le cause della perforazione di un’ulcera, ma comunque legate a ciò che ha determinato la formazione della lesione sulle pareti gastriche. 

L’ulcera, infatti, si forma quando si verifica uno squilibrio tra la produzione gastrica di pepsina, il principale enzima digestivo, e le barriere difensive della mucosa gastrica. L’azione irritativa dell’acido infiamma ed erode una mucosa indebolita e assottigliata fino alla perforazione della stessa. 

Questo processo è indotto da diversi fattori di rischio e precipitanti, non di rado compresenti, dei quali i principali sono:

• abuso di farmaci, e in particolare FANS e corticosteroidi, largamente usati per scopi antinfiammatori, analgesici e antipiretici, la cui azione irritativa sulla mucosa gastrica è ben nota. Circa un quarto delle persone che assume FANS per lunghi periodi sviluppa la malattia ulcerosa peptica e, di questi, il 2-4% va incontro ad ulcera perforata;
• infezione da Helicobacter pylori, spesso asintomatica ma importante fattore di rischio di ulcera peptica e delle sue complicanze. Studi hanno evidenziato la presenza del batterio Helicobacter Pylori nel 50-80% delle persone con ulcera duodenale perforata;
• fumo di sigaretta, in grado non solo di aumentare la secrezione acida a livello duodenale, ma di rallentare o bloccare il processo di guarigione dell’ulcera peptica;
• fattori genetici;
• abuso di alcool;
• soffrire di sindrome di Zollinger Ellison, una malattia peptica rara che comporta la formazione di ulcere da eccessiva secrezione di acidi gastrici, spesso secondaria a gastrinoma, tumore endocrino di solito situato nel pancreas;
• soffrire di gastrite atrofica;
• soffrire di ansia/stress;
• fattori alimentari e carenze vitaminiche. ^1,2

3. Quali sono i sintomi di un’ulcera perforata?

I sintomi di un’ulcera perforata sono tipicamente tre:

• dolore gastrico forte e ingravescente che inizialmente appare localizzato per poi diffondersi a tutto l’addome, e che non si attenua con i normali farmaci per il trattamento dell’ulcera o della gastrite. Il dolore può esordire all’improvviso o peggiorare in modo repentino se preesistente;
• distensione e rigidità addominale: la pancia diventa dura come un tamburo;
• tachicardia, un sintomo legato alla fuoriuscita di materiale gastroduodenale dall’ulcera perforata e dalla sua diffusione nella cavità peritoneale.

Anche il decorso, molto rapido, può essere diviso in tre fasi:

• nelle prime due ore dalla perforazione insorgono dolore epigastrico e tachicardia, associati a mani e piedi freddi;
• nella seconda fase, che si presenta entro le 12 ore dalla perforazione, il dolore si intensifica, diventa generalizzato e peggiora con il movimento;
• nella terza fase, che subentra dopo 12 ore dalla perforazione dell’ulcera, compaiono febbre, rigidità addominale, gonfiore accentuato del quadrante inferiore destro, e infine ipotensione fino a collasso.

Un sintomo collaterale spesso presente nelle prime fasi è la nausea associata a vomito. Questi sintomi sono inconfondibili e devono portare ad un immediato intervento medico perché il rischio di andare incontro a sepsi è elevato.^1,2

4. Ulcera perforata: come si diagnostica?

La diagnosi di ulcera perforata si basa essenzialmente sui segni clinici rilevabili durante la visita medica e la palpazione dell’addome. Per confermare il sospetto e valutare il rischio di sepsi, molto rapidamente si dovrà procedere ad altri test ed esami tra cui: 

• analisi del sangue complete con esame sierologico della funzionalità epatica e misurazione degli enzimi pancreatici lipasi e amilasi per la diagnosi differenziale di pancreatite acuta;
• test delle urine;
• radiografia del torace;
• TAC dell’addome. ^1,2

Gli esami di imaging sono importanti per individuare il punto esatto dell’apparato gastroduodenale in cui si trova l’ulcera perforata e intervenire con precisione in caso di soluzione chirurgica. 

5. Si può guarire dall’ulcera perforata?

Sì, se l’ulcera perforata viene diagnosticata e trattata con tempestività. In trattamento standard prevede:

• intervento chirurgico in laparoscopia per suturare l’ulcera perforata;
• lavaggio con soluzione salina della cavità peritoneale;
• somministrazione endovenosa di antibiotici ad ampio spettro ed, eventualmente, inibitori della pompa protonica per rendere meno acido l’ambiente gastrico.  

In alcuni casi, la lavanda gastrica effettuata via sondino nasale e la somministrazione di antibiotici in vena possono essere sufficienti a normalizzare la situazione e permettere la cicatrizzazione spontanea dell’ulcera. Va comunque specificato che l'ulcera perforata è un evento serio, che può avere conseguenze letali, e pertanto il suo trattamento si effettua esclusivamente in regime di ricovero ospedaliero.^1,2

6. Che complicazioni può causare l’ulcera perforata?

L’ulcera perforata può evolvere in:

• peritonite; 
• ipovolemia, riduzione del volume di sangue circolante;
• formazione di fistola gastrocolica, ovvero di un condotto di comunicazione anomalo tra stomaco e colon trasverso;
• setticemia/shock settico. 

Sono le complicanze più gravi di una condizione seria in partenza, che comporta un intervento medico d’urgenza. Trattare la perforazione dell’ulcera nelle prime 12 ore dalla comparsa dei sintomi può evitare conseguenze pericolose per la salute. 

La mortalità dell’ulcera perforata è pari al 20-30% dei casi e si verifica a causa di ritardi nella diagnosi e/o nel trattamento. L’età avanzata e condizioni di debilitazione fisica peggiorano, come facilmente intuibile, la prognosi.^1.2

Vanno segnalate anche possibili complicanze post operatorie, tra le quali le più comuni sono le infezioni localizzate al sito chirurgico e le polmoniti.² 

7. Come faccio a prevenire l’ulcera perforata?

Prevenire l’ulcera perforata è possibile curando la lesione originaria. Pertanto, a seconda delle cause che hanno portato alla formazione dell’ulcera peptica, si dovrà intervenire su queste, e sui fattori di rischio. Se, ad esempio, l’ulcera è correlata all’infezione da Helicobacter pylori, si dovrà eradicare il batterio con la terapia antibiotica. Ridurre l’assunzione di antinfiammatori FANS, smettere di fumare e di consumare bevande alcoliche sono altrettante misure di prevenzione utili.²

Bibliografia

1. Chung KT, Shelat VG. Perforated peptic ulcer - an update. World J Gastrointest Surg. 2017 Jan 27;9(1):1-12. doi: 10.4240/wjgs.v9.i1.1. PMID: 28138363; PMCID: PMC5237817.
2. Stern E, Sugumar K, Journey JD. Peptic Ulcer Perforated. [Updated 2022 Jun 21]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.