Cistite emorragica: sintomi, diagnosi e trattamento

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La cistite emorragica è un’infiammazione delle pareti interne della vescica che causa sanguinamento. Si tratta di una patologia rara, che può essere originata da infezioni alle vie urinarie, oppure essere un effetto collaterale di cure oncologiche. Si stima che il 10-30% dei pazienti trattati con specifici chemioterapici o sottoposti a radioterapia pelvica si ammala di cistite emorragica cronica. 

Ecco cosa leggerai in questo articolo:

1. Cos’è la cistite emorragica?
2. Da cosa è causata la cistite emorragica?
   1. Cause di natura infettiva
   2. Cause di natura non infettiva
3. Quali sono i sintomi distintivi e i segnali d’allarme della cistite emorragica?
4. Come si diagnostica la cistite emorragica?
5. Cosa fare se si ha la cistite emorragica? 
6. Come prevenire la cistite emorragica?
7. Quali sono le complicazioni associate alla cistite emorragica?
8. Quanto tempo occorre per guarire dalla cistite emorragica?

1. Cos’è la cistite emorragica?

La cistite emorragica è una forma di cistite in cui sintomi classici, tra cui dolore e bruciore durante la minzione, si associano a presenza di sangue nelle urine (ematuria). 

Si tratta di una patologia urologica rara, meno frequente rispetto alla cistite senza sanguinamento, che può essere acuta  o cronica. Nel primo caso la causa più comune è un’infezione alle vie urinarie. La cistite emorragica cronica è, invece, una condizione ben nota ai medici, che colpisce pazienti oncologici trattati con chemioterapici o radioterapia, o persone che abbiano ricevuto un trapianto.^1,2 

2. Da cosa è causata la cistite emorragica?

La cistite emorragica è causata da un danno alla mucosa interna della vescica, per cui, sulle sue pareti interne si formano delle ulcerazioni da cui fuoriesce sangue in modo più o meno abbondante, sangue che poi confluisce nelle urine.

Questo danno può avere svariate origini e fattori di rischio. La principale distinzione si ha tra cause infettive e cause non infettive. 

2.1. Cause di natura infettiva

La cistite emorragica infettiva può dipendere da agenti infettivi diversi, ma è rara nella popolazione generale. Le infezioni virali delle vie urinarie sono più comuni nei bambini e nei soggetti con sistema immunitario indebolito (trapiantati di midollo osseo, malati di AIDS, malati oncologici). I principali virus responsabili della cistite emorragica sono il Polyomavirus BK, il Citomegalovirus e l’Herpes virus. La cistite emorragica può altresì essere di natura batterica, e in questo caso i microbi coinvolti nella sua eziopatogenesi sono l’E.coli, lo Staphylococcus saprophyticus, il Proteus mirabilis e batteri della specie Klebsiella.  

Infine, come accade anche per le altre forme di cistite, all’origine ci può essere un’infezione fungina, causata per lo più da funghi della specie Candida albicans, Cryptococcus neoformans e Aspergillus fumigatus.²  La vulnerabilità alle infezioni delle vie urinarie, in particolare casi di cistiti infettive ricorrenti, possono aumentare il rischio di sviluppare anche la cistite emorragica. 

2.2. Cause di natura non infettiva

La cistite emorragica non infettiva è spesso una complicanza di cure oncologiche a base di chemioterapia o di radiazioni ionizzanti (radioterapia) che colpiscono direttamente o indirettamente la vescica. Nel primo caso, ad infiammare e ulcerare le pareti interne della vescica sono soprattutto due chemioterapici: la ciclofosfamide e l’ifosfamide. Entrambi vengono somministrati per la cura di molti tipi di tumori solidi e del sangue, tra cui linfomi e sarcomi, ma anche nella profilassi preparatoria dei trapianti di cellule staminali ematopoietiche, e hanno un effetto irritante sulla vescica.^2,3 

La cistite emorragica è poi una complicanza frequente (15-20% sul totale dei casi) nei pazienti trattati con radioterapia per tumori pelvici (delle vie urinarie, della prostata, della cervice uterina). In questi casi, la cistite emorragica si manifesta tardivamente, da un minimo di 90 giorni ad un massimo di dieci anni dopo la fine delle terapie. 

Altri farmaci o sostanze chimiche tossiche che possono favorire l’insorgenza della cistite emorragica sono alcuni tipi di antibiotici (tra cui le penicilline) e di steroidi, coloranti come l’anilina, insetticidi e pesticidi come il clordimeformio e la toluidina ecc. Spesso l’esposizione ad agenti chimici irritanti ha ragioni professionali. 

La cistite non infettiva è per lo più cronica o recidivante, e in rari casi è associata a malattie sistemiche genetiche o di natura autoimmune, come l’amiloidosi, la trombocitopenia, il lupus eritematoso sistemico, l’artrite reumatoide e il morbo di Crohn. Infine, anche il cancro della vescica può dare come sintomo la cistite emorragica.^1,2,3

3. Quali sono i sintomi distintivi e i segnali d’allarme della cistite emorragica?

La sintomatologia associata alla cistite emorragica è comune a tutte le forme di cistite e include:

• disuria (minzione dolorosa);
• necessità di urinare spesso;
• stimolo urgente ad urinare;
• incontinenza urinaria (piccole perdite involontarie di urina);
• anemia se l’emorragia è copiosa;
• dolore sovrapubico;
• nicturia (bisogno di urinare durante la notte).

A questi sintomi si associa l'ematuria, la presenza di sangue più o meno abbondante nelle urine che segnala la presenza di lesioni della mucosa della vescica. Le urine possono pertanto apparire da rosate e rosso scure, con presenza, o meno, di grumi di sangue.^1,3 

A seconda della gravità dell’ematuria, la cistite emorragica si può classificare in quattro stadi: 

• I stadio: ematuria di lieve entità, visibile solo al microscopio;
• II stadio: ematuria visibile ad occhio nudo ma relativa ad un sanguinamento modesto;
• III stadio: ematuria evidente con presenza di coaguli di sangue nelle urine;
• IV stadio: ematuria severa e formazione di grossi grumi di sangue in grado di bloccare il flusso urinario.¹

La presenza di sanguinamento modesto, così come di grumi di sangue, sono segnali di allarme che dovrebbero spingere a consultare il medico curante.

4. Come si diagnostica la cistite emorragica?

La cistite emorragica è una patologia urinaria, pertanto la sua diagnosi spetta allo specialista urologo. Nel casi in cui la malattia sia una complicanza di cure anti cancro, è importante anche il coinvolgimento dell’equipe oncologica che segue il paziente. 

In ogni caso, per scoprire la causa scatenante della cistite emorragica e stabilire in tal modo come curarla, si procede al seguente iter diagnostico:

• anamnesi da parte dell’urologo, che raccoglie i dati relativi alla storia clinica del paziente e alla sintomatologia riscontrata. A questa fase preliminare segue la visita obiettiva con palpazione della zona sovrapubica;
• esami del sangue per capire se vi è un’infezione, se la cistite ha causato anemia o per la diagnosi di altre patologie sistemiche;
• test delle urine per la ricerca di cellule ematiche in caso di ematuria lieve non visibile ad occhio nudo, eventualmente associabile a urinocoltura per capire se la cistite è di tipo infettivo e individuare l’agente patogeno, e all’esame istologico per la ricerca di cellule cancerose in caso di sospetto cancro delle vie urinarie;
• esami di imaging diagnostici della vescica tra cui ecografia, risonanza magnetica, TAC;
• cistoscopia, esame invasivo che consiste nell’ispezionare la vescica dall’interno usando un sondino sottile (cistoscopio) munito di videocamera.

5. Cosa fare se si ha la cistite emorragica? 

Il trattamento della cistite emorragica dipende sia dalle sue cause che dalla sua gravità e dalla severità dei sintomi. Talvolta, infatti, si risolve da sola. Nei casi di cistite acuta infettiva, la risposta alle terapie è in genere buona, pertanto il problema si risolve in poco tempo. Esistono, però casi più rari di cistiti emorragiche cosiddette intrattabili e che, pertanto, tendono a ripresentarsi.^1,2,3 

Andiamo con ordine e vediamo le diverse opzioni terapeutiche disponibili:

• terapia antibiotica o antimicotica in caso di cistite emorragica acuta di natura batterica o fungina o, eventualmente, quale misura preventiva,
• terapia analgesica e/o antispastica per ridurre la sintomatologia dolorosa; 
• interruzione o correzione delle terapie farmacologiche se questa è la causa della cistite emorragica, quando lo stop sia possibile; 
• instillazione di farmaci direttamente in vescica per bloccare il sanguinamento;
• irrigazione di fluidi in vescica;
• trasfusione di sangue e di fluidi in caso di anemia;
• terapia a base di estrogeni in caso di cistite emorragica virale associata a radioterapia;
• terapia con prostaglandine per cistiti emorragiche refrattarie ai trattamenti;
• embolizzazione dei vasi sanguigni, indicata per cistiti emorragiche refrattarie a trattamenti tradizionali con formazione di coaguli;
• ossigenazione in camera iperbarica indicata per la cistite emorragica da radioterapia;
• tecniche chirurgiche in caso di danni severi alla vescica.

6. Come prevenire la cistite emorragica?

Non sempre si può prevenire la cistite emorragica. Tuttavia, è possibile proteggere la vescica dai danni che potrebbero essere causati da terapie oncologiche o ridurre il rischio di recidive attraverso le seguenti modalità:

• irrigazioni della vescica con soluzioni saline;
• aumento nel volume dei fluidi assunti, per via orale (bevendo più acqua e liquidi diuretici), o endovenosa;
• somministrazione di diuretici per diluire le urine e favorire lo smaltimento dei farmaci;
• somministrazioni regolari di MESNA per via endovenosa. Si tratta di una sostanza che in vescica è in grado di neutralizzare i composti chemioterapici che irritano la mucosa dell'organo causando le ulcerazioni.^1,3

7. Quali sono le complicazioni associate alla cistite emorragica?

Raramente la cistite emorragica causa danni gravi o permanenti, tuttavia, se non trattata o se particolarmente severa, può dare delle complicanze, tra cui:

• formazione di cicatrici nella mucosa della vescica;
• atrofia della vescica, con perdita dell’elasticità e riduzione delle dimensioni;
• urosepsi, grave infezione sistemica che può compromettere la funzionalità dei reni o di altri organi risultando fatale in casi molto rari;
• blocco urinario causato da coaguli di sangue nell’uretra.³

8. Quanto tempo occorre per guarire dalla cistite emorragica?

La tempistica della malattia dipende dalla sua gravità: forme lievi si superano in fretta, forme severe o refrattarie ai trattamenti tradizionali necessitano di tempi lunghi.¹ Ad esempio, la cistite emorragica infettiva acuta, in genere, risponde bene alla terapia farmacologica e si risolve in poco tempo. Nei casi di cistite non infettiva recidivante o di complicanza tardiva di radioterapia pelvica, la remissione dei sintomi, invece, è possibile anche solo con la terapia conservativa. 

Bibliografia

1. Cleveland Clinic Hemorrhagic Cystitis (Ultimo accesso 17.04.2023)
2. Manikandan R, Kumar S, Dorairajan LN. Hemorrhagic cystitis: A challenge to the urologist. Indian J Urol. 2010 Apr;26(2):159-66. doi: 10.4103/0970-1591.65380. PMID: 20877590; PMCID: PMC2938536.
3. Chemocare Hemorragic Cystitis  (Ultimo accesso 17.04.2023)