Menopausa indotta per il tumore al seno: parliamo di ormonoterapia

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La menopausa indotta per il tumore al seno è una pratica medica che si avvale dell’ormonoterapia, ossia di strategie per bloccare temporaneamente o permanentemente l’attività ovarica. Questa procedura è indicata per le donne giovani che non siano ancora arrivate alla menopausa fisiologica. 

Ecco cosa leggerai in questo articolo:

1. Cosa significa ormonoterapia?
2. Perché si induce la menopausa nel tumore al seno?
3. Per quali tipologie di tumore è consigliata l’ormonoterapia?
4. Che farmaci si usano per indurre la menopausa per il tumore al seno?
   1. LHRH o GnRH analoghi agonisti
   2. LHRH combinati con altre terapie ormonali (AIs)
5. Cosa comporta la menopausa indotta?
6. Come affrontare gli effetti collaterali della terapia ormonale nel tumore al seno?
7. Per quanto tempo devo assumere l’ormonoterapia per il tumore al seno?

1. Cosa significa ormonoterapia?

L’ormonoterapia, ovvero terapia ormonale o endocrina, viene utilizzata nel trattamento di alcuni tipi di tumore, chiamati non a caso ormono-dipendenti. Tra questi vi è anche il cancro al seno. In alcune forme di tumore alla mammella, la crescita delle cellule cancerose viene stimolata dagli ormoni sessuali femminili, in particolare dagli estrogeni, che pertanto rappresentano un forte fattore di rischio nelle neoplasie primarie e nelle recidive di carcinoma mammario. 

L’ormonoterapia può, quindi, essere usata in diversi modi: ad esempio, come trattamento neo-adiuvante per ridurre una massa tumorale prima di un intervento chirurgico di rimozione, o somministrata dopo l’asportazione del tumore, per evitare il rischio di recidive. La menopausa indotta con l’ormonoterapia serve anche a preservare la fertilità durante le cure oncologiche nelle donne che ancora non abbiano raggiunto la menopausa fisiologica. La percentuale di rischio di cancro al seno in assenza di fattori genetici predisponenti per fasce di età si attesta intorno al 2-3% nelle donne in età fertile (fino ai 49 anni).^1,2

2. Perché si induce la menopausa nel tumore al seno?

La terapia ormonale per indurre la menopausa serve a mettere a riposo le ovaie in modo che non producano più gli ormoni necessari a regolare il ciclo mestruale. I tumori al seno sensibili agli ormoni hanno sulla loro superficie delle proteine, chiamate recettori, che si legano agli ormoni femminili prodotti soprattutto dalle ovaie, e in piccola quota dal tessuto adiposo, e li usano per accrescersi e diffondersi.^1,3 

Per tale ragione, nelle donne che si ammalano di carcinoma della mammella positivo agli ormoni e che siano in età fertile, si preferisce indurre la menopausa allo scopo di sottrarre al tumore un'importante “materia prima” per il loro sviluppo. Se, infatti, le ovaie smettono di funzionare, si riduce drasticamente la quantità di ormoni circolanti. Si tratta di una condizione reversibile, che non compromette la possibilità di una gravidanza futura nelle giovani donne. 

Va specificato che la soppressione dell’attività ovarica può essere ottenuta anche con la rimozione chirurgica delle ovaie (ovariectomia), con una conseguente menopausa permanente. Oggi si preferisce evitare questa pratica soprattutto nelle donne giovani e si considera solo nei casi in cui il tumore al seno sia legato alla mutazione genetica BRCA, che aumenta anche il rischio di cancro dell’ovaio.⁴

3. Per quali tipologie di tumore è consigliata l’ormonoterapia?

L’ormonoterapia per la menopausa indotta è pratica collaudata nel trattamento delle tipologie di tumore al seno ormono-sensibili, in sigla HR+, che significa che nelle loro cellule sono presenti i recettori degli ormoni sessuali. Non tutti i tumori alla mammella hanno gli stessi fattori di rischio: quando all’esame istologico risultano negativi alla sensibilità ormonale, l’ormonoterapia non sarebbe di alcun aiuto nel trattamento. Gli ormoni sessuali femminili connessi con lo sviluppo di queste neoplasie della mammella sono gli estrogeni e il progesterone. Vediamo come sono classificati i tumori HR+:

• tumori positivi ai recettori degli estrogeni (ER+)
• tumori positivi ai recettori del progesterone (PR+)
• tumori positivi ai recettori di entrambi (ER/HR+)

Circa l’80% dei tumori HR+ sono del tipo ER+ o ER/HR+ e, in generale, rappresentano circa il 70% di tutte le diagnosi di cancro al seno. Una buona notizia è che si tratta delle forme di carcinoma della mammella con il più alto indice di curabilità. ^3,4,5

4. Che farmaci si usano per indurre la menopausa per il tumore al seno?

La terapia ormonale per indurre la menopausa nel trattamento di cura per i tumori al seno HR+ o come profilassi preventiva contro il rischio di recidive prevede diverse possibilità. Vediamo le opzioni oggi disponibili e considerate efficaci nell’ormonoterapia per il tumore al seno:

4.1 LHRH o GnRH analoghi agonisti 

Una soppressione temporanea dell’attività ovarica si può ottenere bloccando la produzione dell’ormone luteinizzante (ormone di rilascio della gonadotropina) che stimola la produzione di estrogeni da parte delle ovaie. Tra i farmaci che fanno parte degli LHRH si annoverano: 

• goserelina, che si somministra una volta al mese tramite microiniezione nell’addome; 
• leuprorelina che si somministra con piccola iniezione intramuscolare una volta al mese o una volta ogni tre mesi;
• triptorelina che si somministra mensilmente con iniezione intramuscolare.^3,4 

4.2 LHRH combinati con altre terapie ormonali (AIs) 

Nell’ormonoterapia per il trattamento del tumore al seno HR+ nelle donne in pre menopausa l’assunzione dei farmaci LHRH si combina con altre terapie ormonali che ne aumentano l’efficacia. Vediamole: 

• LHRH + Tamoxifene: il Tamoxifene è un ormone sintetico che agisce bloccando l’effetto degli estrogeni sui recettori ER+ delle cellule tumorali. Si assume per via orale ogni giorno. 
• LHRH + inibitori dell’aromatasi: l’estradiolo è il principale ormone estrogeno, sintetizzato a partire dagli ormoni androgeni (che anche le donne producono). Gli inibitori dell’aromatasi bloccano questo processo agendo sull’enzima (aromatasi, appunto), che lo sovrintende. Tra gli inibitori dell’aromatasi si annoverano:
  • anastrozolo, che si assume per via orale sotto forma di compressa ogni giorno;
  • exemestane, che si assume per via orale ogni giorno;
  • letrozolo, che si assume per via orale giornalmente.

• LHRH + SERDs: i SERDs sono farmaci che bloccano selettivamente i recettori degli estrogeni, distruggendoli, e si associano ai LHRH nell’ormonoterapia per il tumore al seno HR+ primario o secondario. Si tratta di un trattamento innovativo che spesso viene prescritto dopo che altre terapie ormonali non hanno funzionato. Tra i SERDs si annoverano:
  • fulvestrant, che si somministra con iniezione intramuscolare in due dosi a distanza di due settimane, e successivamente in dosi mensili;
  • elacenstrant, che si somministra per via orale giornalmente.¹

5. Cosa comporta la menopausa indotta?

La menopausa indotta dall’ormonoterapia per il tumore al seno ha gli stessi sintomi della menopausa fisiologica, ma un pochino più intensi. Va detto che  spesso è difficile stabilire quali disturbi siano collegati allo stop dell’attività ovarica e quali alle terapie oncologiche o ai singoli principi attivi dell’ormonoterapia. In generale, ecco che cosa potrebbe succedere:

• interruzione del ciclo mestruale. Attenzione: sebbene durante tutto il periodo dell’ormonoterapia non si abbiano più le mestruazioni, non è detto che si diventi infertili. Ciò significa che le donne sotto terapia ormonale per il tumore al seno, soprattutto quando non sia associata a chemioterapia, possono rimanere incinte. Per questo è consigliato usare un contraccettivo non ormonale perché una gravidanza sarebbe ad altissimo rischio per il feto;
• vampate;
• sudorazione notturna;
• secchezza vaginale;
• calo della libido;
• cambiamenti nell’umore;
• dolori articolari e muscolari;
• aumento di peso;
• nausea;
• spossatezza;
• indebolimento osseo. La menopausa indotta nelle donne giovani si associa ad un rischio di osteoporosi, per questo si raccomanda la MOC (esame per la densità ossea) qualche mese dopo l’inizio della terapia ormonale.³ 

6. Come affrontare gli effetti collaterali della terapia ormonale per il tumore al seno?

La gestione degli effetti collaterali dell’ormonoterapia per il tumore al seno e dei sintomi della menopausa indotta va stabilita con il proprio/a oncologo/a di riferimento perché dipendono dai farmaci usati e dalla risposta individuale. Alcune donne, specialmente se giovani, soffrono particolarmente le conseguenze delle terapie ormonali. Studi dimostrano come sia importante chiedere aiuto in questa fase delicata della vita perché è più probabile abbandonare le cure a causa dei pesanti effetti collaterali che esse comportano. 

Sospendere l’ormonoterapia per il cancro al seno prima del tempo, specialmente quando sia raccomandato per abbattere il rischio di recidive è, infatti, molto rischioso. Nella gestione dei sintomi e degli effetti collaterali ci si può avvalere di farmaci, integratori alimentari, strategie comportamentali, esercizi fisici ma anche psicoterapia oncologica. Se ti trovi in questa situazione, e hai bisogno di aiuto, puoi chiedere supporto anche alle tante associazioni di pazienti oncologiche che come te siano in cura per il tumore al seno HR+ o che siano già guarite.^3,6

7. Per quanto tempo devo assumere l’ormonoterapia per il tumore al seno?

L’ormonoterapia per il tumore al seno che comporta menopausa indotta è temporanea, ma il tempo di assunzione dipende da fattori quali: la tipologia del cancro (se primario o secondario), la sua stadiazione, il rischio di recidive. In ogni caso, ecco delle indicazioni di massima:

• per carcinoma mammario primario la terapia ormonale viene somministrata per una durata variabile tra i due e i cinque anni;
• per carcinoma mammario secondario l’ormonoterapia ha durata variabile e in genere è prescritta finché si rivela efficace;
• tamoxifene con inibitori dell’aromatasi dopo un intervento chirurgico di rimozione di un cancro mammario HR+ in donne non in menopausa possono essere prescritti dai 5 fino ai 10 anni dopo l’operazione. ^1,3

Bibliografia

1. American Cancer Society, Hormone Therapy for Breast Cancer  (Ultimo accesso 29.05.2023)
2. Europadonna Manuale di prevenzione del tumore al seno. Incidenza nella diverse classi di età. (Ultimo accesso 29.05.2023)
3. Breast Cancer Now Ovarian suppression and breast cancer  (Ultimo accesso 20.05.2023)
4. Singhal M, Sahoo TP, Aggarwal S, Singhvi A, Kaushal V, Rajpurohit S, Parthasarthi KM, Vora A, Ganvir M, Gupta S, Parikh PM. Practical consensus recommendations on ovarian suppression in early breast cancer (adjuvant). South Asian J Cancer. 2018 Apr-Jun;7(2):151-155. doi: 10.4103/sajc.sajc_125_18. PMID: 29721484; PMCID: PMC5909295.
5. Penn Medicine, Hormone-Receptor Positive (HR+) Breast Cancer  (Ultimo accesso 20.05.2023)
6. Europa donna, Tumore al seno (Ultimo accesso 29.05.2023)