Quali sono le terapie più efficaci per affrontare l’insufficienza renale cronica?

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Il trattamento terapeutico dell'insufficienza renale cronica è una sfida medica che, se ben gestita, consente di rallentare e, potenzialmente, prevenire la progressione allo stadio finale della malattia renale. La gestione dell’insufficienza renale cronica è articolata e si basa sullo stile di vita, sulle cure farmacologiche e, quando necessario, sulle terapie sostitutive.

Ecco cosa troverai in questo articolo:

1. Trattamenti per contenere il danno renale in caso di insufficienza renale
2. Terapia farmacologica per la gestione dei sintomi e delle complicazioni
3. Insufficienza renale e terapia sostitutiva
   1. Dialisi
   2. Trapianto di rene
4. Supporto psicologico ed educazione sanitaria per la gestione dell’insufficienza renale

1. Trattamenti per contenere il danno renale

Contenere il danno ai reni in caso di malattia renale cronica agli stadi iniziali è oggi possibile con trattamenti personalizzati. Infatti, a seconda delle cause e dei fattori di rischio che hanno contribuito all'insufficienza renale, la moderna nefrologia interviene con approccio olistico alla persona. 

Se ben curate, condizioni come l’ipertensione e l’iperglicemia possono prevenire gli effetti negativi sulla funzionalità renale. Nella nefropatia da ipertensione, ad esempio, il trattamento più efficace per limitare il danno renale interviene sul sistema renina-angiotensina aldosterone, il meccanismo ormonale che regola la pressione del sangue. 

Farmaci utili sono gli ACE inibitori e i bloccanti per i recettori dell’angiotensina, gli ARB. L’obiettivo da centrare è quello di mantenere la pressione entro un limite di 125-130/75-80 mmHG, considerata ideale per le persone con insufficienza renale cronica.¹

Il diabete è un altro importante fattore di rischio per la salute dei reni. In questo caso, una iperglicemia ben compensata è indispensabile per prevenire il peggioramento della nefropatia. Un buon controllo glicemico nelle persone con insufficienza renale cronica di natura diabetica e con microalbuminuria evita la pericolosa evoluzione verso la macroalbuminuria, che si verifica quando il danno renale è ormai avanzato.¹ 

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Oltre alle misure farmacologiche dirette alla gestione delle condizioni aggravanti dell’insufficienza renale, un trattamento protettivo della salute dei reni non può prescindere dallo stile di vita. Non fumare, praticare moderata attività fisica, curare la salute del sonno, ridurre i livelli di stress e seguire una dieta personalizzata povera di proteine e di grassi sono alcuni dei comportamenti da seguire. In alcuni casi, potrebbe rendersi necessario un regime alimentare ipoproteico all’interno del quale sostituire alimenti ricchi di proteine non nobili, come pasta o pane, con prodotti dietetici aproteici. Migliori valori di creatinina sono riscontrabili anche con una dieta iposodica, ottimale anche per prevenire il danno renale da ipertensione.^2,3 

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2. Terapia farmacologica per la gestione dei sintomi e delle complicazioni 

Terapie farmacologiche personalizzate sono indicate per ridurre i sintomi e prevenire o alleviare le complicanze legate all'insufficienza renale cronica avanzata. Agli stadi iniziali, infatti, la malattia renale risulta per lo più asintomatica e diagnosticabile solo attraverso gli esami della funzionalità renale come la creatininemia e la velocità di filtrazione glomerulare. Questo stato di cose può portare ad un aggravamento del danno renale  se non si interviene sui fattori di rischio con le opportune cure. Tra le possibili conseguenze vi sono: anemia, fragilità ossea, iperkaliemia, acidosi metabolica.² 

Su tutte queste condizioni e sui loro sintomi si interviene con cure farmacologiche appropriate, ad esempio:

• l’anemia si contrasta con una supplementazione di ferro, di vitamina B12 e di folati a seconda dei casi, e sulla somministrazione di agenti stimolanti l'eritropoiesi-ESA quando l’emoglobina scende sotto il valore soglia di 10 g/Dl;
• la fragilità ossea si gestisce con una terapia per abbassare i livelli di fosfato nel sangue, ad esempio a base di acetato di calcio, ed eventualmente con una supplementazione di vitamina D;
• l’iperkaliemia si corregge con una dieta a basso contenuto di potassio, compensazione dell’iperglicemia, e se necessario assunzione di farmaci specifici per abbassare i livelli di potassio;
• l’acidosi metabolica si può compensare con l’assunzione orale di bicarbonato di sodio o acido citrico o con un aggiustamento della dieta.²

Fattore di rischio e insieme complicanza della malattia renale sono anche le patologie cardiovascolari. In questo caso la terapia farmacologica d’elezione è rappresentata dalle statine. Sebbene necessaria, l’assunzione dei farmaci per il trattamento sintomatico e delle complicanze dell’insufficienza renale può comportare effetti collaterali che vanno sempre monitorati. Controlli periodici di tutti gli indicatori della salute generale sono indispensabili affinché il personale medico possa modulare le cure e i dosaggi dei farmaci. Ad esempio, alcune condizioni come gli scompensi elettrolitici, possono, quando lievi, essere tenuti sotto controllo solo con la dieta e uno stile di vita prudente.^1,2

Vi è poi da considerare l’effetto nefrotossico di molti farmaci comuni, tra cui antibiotici e analgesici, ma anche di tanti integratori “innocui”, come i preparati a base di erbe spesso assunti senza controllo medico.¹ Per questo occorre informare sempre il team nefrologico di riferimento su tutti i medicinali, gli integratori e i prodotti fitoterapici che si intendono assumere. 

Le terapie farmacologiche necessarie, come quelle a base di anticoagulanti orali o di ipoglicemizzanti, vanno somministrate nelle dosi minime indicate per i singoli casi.  In caso di esami diagnostici o di screening che comportino l’uso di mezzi di contrasto per via endovenosa, è ugualmente cruciale informare preventivamente il personale medico in merito ai possibili rischi di danno renale in persone con malattia renale. Il gadolinio, ad esempio, è altamente controindicato nelle persone con malattia renale avanzata poiché può condurre a fibrosi sistemica nefrogenica, patologia grave e potenzialmente letale.³

3. Insufficienza renale e terapia sostitutiva

Quando l’insufficienza renale cronica si aggrava e la terapia conservativa non è più sufficiente a contenere il danno renale e a gestire i sintomi, si considerano le opzioni alternative: la dialisi e il trapianto di reni. Il ricorso alla dialisi è pertanto proposto dal team medico come possibilità da includere nel piano terapeutico, ma la scelta va comunque riservata al/la paziente ed eventuali caregiver dato che si tratta di cure a lungo termine. 

3.1 Dialisi

La dialisi può tuttavia rappresentare anche la soluzione temporanea in attesa di un trapianto. In questo caso, la terapia sostitutiva prevede tre possibilità:

• l’emodialisi da effettuarsi in struttura sanitaria e modalità day hospital tre volte alla settimana; 
• l’emodialisi da effettuarsi a casa;
• la dialisi peritoneale da effettuarsi a casa.^2,4

L’emodialisi, che sia effettuata a domicilio o in ospedale, ha come scopo quello di “ripulire” il sangue dai fluidi in eccesso e dalle sostanze di scarto, e riportare in equilibrio gli elettroliti e il Ph. Questa terapia si basa sull’azione di un macchinario che filtra il sangue tramite un collegamento artificiale (fistola) che collega l’arteria ad una vena del braccio. Il sangue completamente rinnovato viene infuso nuovamente nel corpo mentre i fluidi in eccesso e le sostanze di scarto fluiscono in una soluzione sterile chiamata liquido di dialisi. La dialisi peritoneale, invece, si attiva inserendo un catetere nella membrana che riveste gli intestini attraverso il quale il/la paziente immette il liquido di dialisi più volte al giorno. 

La dialisi peritoneale non è una terapia conservativa adatta a tutti coloro che soffrono di insufficienza renale cronica. Si riserva alle persone non diabetiche, che non abbiano subito interventi chirurgici addominali, e che siano in grado di gestire in modo ottimale e in autonomia, o con l’aiuto di caregiver, questo tipo di trattamento sanitario.² In tutti gli altri casi si preferisce l'emodialisi in day hospital. 

3.2 Trapianto di rene

Il trapianto di rene rappresenta la soluzione ideale per risolvere l’insufficienza renale avanzata. Si tratta di un intervento chirurgico complesso, che prevede la sostituzione del rene non funzionante con un organo sano espiantato da persona deceduta o vivente, chiamata donatore/trice. Il percorso inizia con l’inserimento in una lista di attesa, e possono passare anni prima che si trovi un donatore compatibile. Il rene donato viene, quindi, impiantato nell’addome della persona ricevente collegandolo ai vasi sanguigni e agli ureteri così da poter riprendere a funzionare correttamente. Le persone trapiantate devono seguire terapie immunosoppressive a vita per evitare il riconoscimento del nuovo organo da parte del sistema immunitario (rigetto). Tuttavia, il trapianto di rene che avvenga con successo consente di interrompere la dialisi e recuperare la funzionalità renale perduta con un netto miglioramento delle aspettative di vita.⁴ 

3. Supporto psicologico ed educazione sanitaria per la gestione dell’insufficienza renale

Anche quando l’insufficienza renale sia nelle sue fasi iniziali e si possa gestire con terapia conservativa basata su farmaci e dieta, l’educazione sanitaria e il supporto psicologico sono fondamentali. Il sostegno del personale sanitario e dei caregiver diventa, però, fondamentale negli stadi avanzati della malattia, dato che le terapie renali sostitutive si intendono a vita. Per gestire al meglio la malattia renale, oltre ad instaurare un rapporto fiduciario con il team medico di riferimento e delle strutture sanitarie in cui si viene seguiti/e, può essere utile:

• rivolgersi ad associazioni di pazienti con insufficienza renale per entrare in contatto con persone che vivono quotidianamente gli stessi problemi e ottenere consigli utili;
• mantenere la propria routine quotidiana, inclusa quella lavorativa, quando possibile, o modificarla in base alle nuove esigenze coinvolgendo familiari e caregiver;
• cercare persone fidate con cui parlare. Poter esprimere le proprie paure e le proprie difficoltà nella gestione di una malattia cronica come l’insufficienza renale, anche con il supporto di un/a professionista della salute mentale può rivelarsi un aiuto importante per affrontare la malattia.⁴

Bibliografia

1. Jeffrey M. Turner, Carolyn Bauer, Matthew K. Abramowitz, Michal L. Melamed, Thomas H. Hostetter, Treatment of chronic kidney disease, Kidney International, Volume 81, Issue 4, 2012, Pages 351-362, ISSN 0085-2538, https://doi.org/10.1038/ki.2011.380. 
2. Chen TK, Knicely DH, Grams ME. Chronic Kidney Disease Diagnosis and Management: A Review. JAMA. 2019 Oct 1;322(13):1294-1304. doi: 10.1001/jama.2019.14745. PMID: 31573641; PMCID: PMC7015670. 
3. National Institutes of Health, Managing Chronic Kidney Disease (Ultimo accesso 28.08.2023)
4. Mayo Clinic, End Stage Renal Disease (Ultimo accesso 28.08.2023)