Trattamento del diabete: insulina o terapia orale?

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Il diabete di tipo 1 e di tipo 2 prevedono trattamenti diversi. Nel primo caso la scelta obbligata è l’insulina, mentre il diabete di tipo 2 si cura prevalentemente con terapia orale. In entrambi i casi lo scopo è stabilizzare la glicemia e tenerla sotto controllo. Nell’articolo tutto sul trattamento dei due tipi di diabete e sulla scelta dei farmaci più adatti ad ogni caso. 

Indice

1. Diabete e importanza della gestione della glicemia
2. Quando si usa l’insulina nel trattamento del diabete di tipo 1 e di tipo 2?
3. Opzioni di terapia orale nel diabete di tipo 2
4. Vantaggi e svantaggi dell’insulina rispetto ai farmaci orali nel diabete di tipo 2
5. Quando scegliere una terapia rispetto all’altra nel diabete di tipo 2?

1. Diabete e importanza della gestione della glicemia

Il diabete mellito è la principale forma di disglicemia cronica, ovvero di anomalia nel metabolismo degli zuccheri. La persona diabetica presenta livelli di glicemia eccessivamente elevati sia a digiuno che dopo i pasti, e gli zuccheri in eccesso finiscono nelle urine, prodotte in grandi quantità. 

Esistono diversi tipi di diabete, tra cui il diabete gestazionale, ma i principali sono due:

• diabete mellito di tipo 1, di natura autoimmune o idiopatica, che si manifesta in età giovanile ed è caratterizzato dalla totale assenza di insulina, l’ormone secreto dal pancreas per metabolizzare gli zuccheri;
• diabete di tipo 2, malattia dell’adulto che non comporta mai la totale carenza di insulina, ma che è causato da una progressiva condizione di insulino-resistenza, incapacità del corpo di usare l’insulina prodotta per processare gli zuccheri assunti dai cibi. 

La gestione della glicemia in entrambe le tipologie rappresenta la cura di questa malattia cronica. Significa tenere sotto controllo i livelli glicemici attraverso le misurazioni casalinghe e l’assunzione di farmaci in grado di ridurla e stabilizzarla. L’iperglicemia cronica è all’origine di gravi scompensi a carico del sistema nervoso, dell’apparato riproduttivo, degli occhi, dei reni. 

Le terapie  per il diabete si basano su due classi di farmaci: 

• terapie orali ipoglicemizzanti, che hanno lo scopo di abbassare la glicemia aiutando il corpo a usare meglio l’insulina prodotta. Si tratta di una terapia prescritta per il diabete di tipo 2;
• infusioni di insulina sintetica, che compensa il deficit dell’ormone pancreatico. Il trattamento con l’insulina è specifico per il diabete di tipo 1, ma può essere necessario anche per forme severe di diabete di tipo 2.^1,2 

2. Quando si usa l’insulina nel trattamento del diabete di tipo 1 e di tipo 2?

L’insulina è la forma sintetica dell’ormone prodotto dal pancreas e necessario per il metabolismo degli zuccheri. Si tratta quindi di un farmaco creato in laboratorio che agisce esattamente come l’ormone da cui prende il nome. 

Il trattamento con l’insulina è indispensabile nel diabete di tipo 1 perché va a colmare un deficit totale dell’ormone. L’insulina può essere inclusa nella cura del diabete di tipo 2 quando le altre terapie orali ipoglicemizzanti non sono più sufficienti e vi è il rischio di:

• chetoacidosi metabolica, condizione seria, causata dal fatto che il corpo, non riuscendo ad usare il glucosio come fonte energetica perché non metabolizzato correttamente, usa i grassi generando un’intossicazione causata dalle sostanze di scarto di questo processo;
• sindrome iperosmolare non chetosica, grave scompenso causato dall’iperglicemia che può portare al coma. 

Esistono diverse formulazioni di insulina, a seconda della velocità con cui il farmaco agisce. Avremo pertanto due tipologie per la terapia standard:

• analoghi rapidi dell’insulina, che agiscono velocemente nel ridurre i livelli di glucosio e la loro durata d’azione dopo il picco massimo di concentrazione va a scemare. L’insulina rapida è anche detta bolo insulinico, perché si inietta dopo i pasti per contrastare il picco glicemico;
• analoghi lenti dell’insulina, preferiti in caso di diabete di tipo 2, che mantengono stabile la glicemia. L’insulina a lunga durata è detta basale. 

Sono disponibili anche analoghi intermedi dell’insulina, ugualmente efficaci nello stabilizzare la glicemia evitando i cali ipoglicemici. 

La somministrazione dell’insulina può variare sulla base del tipo di terapia prescritta e delle esigenze della persona diabetica. Se parliamo di terapia insulinica multiiniettiva, da somministrare da una a più volte durante il giorno, l’infusione avviene tramite:

• siringa per microiniezioni da effettuare alternando le zone del corpo per non creare sensibilizzazione. Il numero di iniezioni quotidiane varia in base al tipo di diabete e ai livelli glicemici rilevati durante il giorno;
• penna insulinica, che contiene una fiala di farmaco e si inietta con una pressione minima, perché l’ago contenuto nel dispositivo è molto sottile;

Nei casi di diabete di tipo 1 con controllo glicemico problematico viene preferita la terapia con microinfusore insulinico. Si tratta di un dispositivo che si applica in genere sull’addome o nella coscia con un cerotto, e funziona come una micropompa, per erogare automaticamente l’insulina durante tutto il giorno o in momenti specifici.^1,2

3. Opzioni di terapia orale nel diabete di tipo 2

La terapia orale di prima scelta nel trattamento a lungo termine del diabete di tipo 2 è la monoterapia con la metformina, un farmaco ipoglicemizzante. La sua azione è quella di ridurre la quantità di zuccheri che il corpo assorbe dal cibo e di migliorare la risposta metabolica all’insulina endogena, ovvero quella prodotta dal pancreas. 

La metformina è in genere ben tollerata, è in grado di abbassare i livelli di emoglobina glicata, ha un basso rischio di ipoglicemia e di effetti avversi sul sistema cardiovascolare. Tuttavia, a volte da sola non basta a compensare l’iperglicemia, e in questi casi è necessario associare altri farmaci orali tra cui:

• pioglitazone, farmaco che migliora la sensibilità all’azione dell’insulina;
• inibitori della dipeptidil-peptidasi IV (DPP 4), farmaci ipoglicemizzanti che aumentano la concentrazione del sangue delle incretine, ormoni intestinali che stimolano la produzione di insulina dopo i pasti;
• agonisti del GLP-1, che abbassano i livelli di glicemia stimolando la produzione di insulina pancreatica e regolano l’appetito aiutando nel dimagrimento quando questo sia necessario;
• SGLT-2 inibitori, che agiscono sui reni stimolando l’eliminazione degli zuccheri in eccesso. Si tratta di una nuova classe di farmaci efficaci anche nella prevenzione dei danni renali e cardiaci causati dal diabete;
• altri farmaci tra cui gli insulino secretagoghi come le sulfaniluree sono oggi meno prescritti per i pesanti effetti collaterali.  

La terapia orale del diabete 2 con la sola metformina o una combinazione di altri farmaci offre molti vantaggi ma deve essere accompagnata da modifiche all'alimentazione e allo stile di vita per garantire un’efficacia a lungo termine e migliorare la prognosi.^1,2,3 

4. Vantaggi e svantaggi dell’insulina rispetto ai farmaci orali nel diabete di tipo 2

La terapia con l’insulina può essere inserita nel piano terapeutico di chi soffre di diabete del tipo 2 in qualunque momento, se la terapia orale di prima e seconda scelta con la combinazione dei tre farmaci non è efficace nella compensazione dell’iperglicemia.

La terapia insulinica per il diabete di tipo 2 prevede in prima istanza la somministrazione della tipologia basale, ad azione lenta, combinata con uno o più farmaci orali tra cui la metformina. Nei casi in cui la glicemia tenda comunque a risalire eccessivamente dopo i pasti, è possibile optare per il bolo di insulina, che agisce rapidamente. 

L’indiscusso vantaggio dell’insulina è che si tratta ancora del farmaco con più efficace azione ipoglicemizzante, e tuttavia resta una terapia di terza scelta nel caso del diabete di tipo 2 per i seguenti motivi:

• comporta una necessaria responsabilizzazione della persona diabetica e una gestione attiva della malattia con misurazioni quotidiane della glicemia;
• può avere effetti collaterali importanti in persone che spesso hanno già altre patologie, ad esempio di natura cardiovascolare;
• comporta un rischio maggiore rispetto alla terapia orale di ipoglicemia;
• può favorire l’aumento di peso, un fattore che aggrava il quadro della persona con diabete di tipo 2 con sindrome metabolica e tendenza al sovrappeso.

Anche la terapia orale ha i suoi effetti collaterali da tenere presenti, come i disturbi gastrointestinali, causati anche dalla metformina. Tuttavia, la terapia insulinica combinata con alcuni farmaci orali, tra cui i DPP 4, inibitori SGLT2 e agonisti GLP 1, è in grado di limitare il rischio ipoglicemizzante e la tendenza all’aumento di peso.^1,3

Se pensi di avere i sintomi del diabete devi parlarne con il tuo medico di MMG, ma prima puoi informarti leggendo il nostro articolo “Valori diabete: quali sono e come interpretarli?”. 

5. Quando scegliere una terapia rispetto all’altra nel diabete di tipo 2?

La scelta della terapia per il diabete di tipo 2 spetta al/la diabetologo/a di concerto con la persona diabetica e il/la MMG. La scelta dei farmaci orali e dell’eventuale aggiunta della terapia insulinica dipende da fattori quali:

• le condizioni di salute generali della persona diabetica e l’eventuale compresenza di altre patologie;
• i livelli di emoglobina glicata, che monitorati regolarmente servono per valutare l’efficacia della terapia nello stabilizzare la glicemia;
• il rischio cardiovascolare e/o renale;
• la capacità di aderire alle terapie e di interagire attivamente con i medici di riferimento.

La personalizzazione delle cure farmacologiche per il diabete di tipo 2 è prevista nelle linee guida del trattamento della malattia, per la ragione che la risposta ai farmaci varia da persona a persona, e soprattutto va rivalutata nel tempo. Inoltre, parte integrante delle cure è rappresentata da interventi sullo stile di vita, come l’alimentazione e l'esercizio fisico. Per questo è importante che si crei un rapporto fiduciario tra persona con diabete di tipo 2, diabetologo/a, e medico/a di famiglia, oltre ad altri/e eventuali specialisti/e.^1,3

Fonti

1. Associazione Medici Diabetologi (AMD), Standard italiani per la cura del diabete mellito 
2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Insulin, Medicines & Other Diabetes Treatments
3. Società italiana di Diabetologia (SID) e Associazione Medici Diabetologi (AMD), La terapia del diabete mellito di tipo 2